건강보험의HMO란 어떤 것인가 ?

지난 30년 동안 건강보험료의 지속적인 상승으로 인해 건강 보험 업계는 커다란 변화를 가져오게 되었다. 종전의 전형적인 건강 보험의 구조는 더 이상 고객들로부터 가장 좋은 베네핏 플랜이라는 통념에서 일보 후퇴하게 되었다. 그 결과 새로 개발된  건강 보험 플랜으로  우리가 익히 들은바 있는 ‘HMO’, ‘PPO’, ‘POS’ 등으로 구분할 수 있다.

따라서  각각의 플랜이 어떤 특징을 가지고 있는지 차례로 설명하고자 한다. 특히  이번에는 독자들의 이해를 돕기 위해 HMO(주치의 의사제) 플랜의 장단점을 구체적으로 알아보기로 하자.
     
1. HMO (Health Maintenance Organizations)의 발전 과정
HMO는 1938년에 건설업자였던 Henry Kaiser가 자신의 직원들이 ‘Grand Coulee’ 댐 공사를 할 당시 그들을 위한 단체 건강보험으로 창시되었다. 현재 HMO는 일반 및 전문 의사진들로 구성된 다양한 의료 서비스를 마련하는 집단 구성체이다. 의사들은 정기적으로 고정적인 서비스 금액을 받고 환자들로부터 또한 적은 금액의 ‘코페이먼트’를 받고 넓은 분야의 의료 서비스를 제공한다. 이 플랜은 70년대 초반까지 별로 관심을 끌지 못했으나 1973년 HMO Act 제정으로 기록적인 보급률로 엄청난 고객을 확보하였다. 1995년 이후 ‘Blue Cross’ 와 ‘Blue Shield’ 에서도 독자적인 HMO플랜을 개발하면서부터 지금의 보편화된 HMO플랜에 이르게 되었다.
   
2. HMO 보험의 장점 
• 기존의 건강보험플랜에서 규정지은 가입자가 의사 방문시 미리 지불을 해야할 ‘디덕터블’ 과 ‘코페이먼트’가 ㅤㅁㅓㅄ거나 부담이 적다.
• “예방치료”를 위주로 하는 조기진단에 의한 노력으로 발생가능성의 큰 비용을 절감 및 조정할 수 있다.
• 그룹건강보험의 경우 종업원의 연령이 젊고 가족을 가진 이들에게 비교적 낮은 보험료로 효과적인 의료 서비스 제공으로 종업원과 고용주가 최대의 효과를 얻을 수 있다.
• 병원을 자주 이용할 가능성이 높은 경우 의료비용절감 혜택이 크다고 할 수 있다.
 
3. HMO 보험의 단점 
• 플랜가입자는 사전에 지정된 자신의 주치의로부터 진찰 및 치료를 받아야만 하고 소개된 전문의에게만 진료를 받을 수 있다. 특별한 비상시를 제외하고 HMO 멤버가 아닌 의사를 이용하였을 경우 이에 대한 비용을 보험회사가 지불하지 않는다.
• 전문의에게 진료를 받아야만 하는 경우 주치의로부터 승인을 받는 절차와 시간이 필요하다.
• 주거지에서 20마일 내에 있는 의료기관을 선정해야만 하는 규정으로 언어 또는 문화적 이질성으로 인해 다소간의 불편을 초래하기도 한다.
• 대부분의 의료 서비스가 외래환자 위주로 처리된다.
 
따라서,  특별히 유의해야할 점은 임산부, 소아, 노약자 등과 같이 방문해야하는 의사가 매번 같은 경우에는 HMO 플랜을 선택한 경우 많은 의료비용을 절약할 수 있다. 

다음호에서는 HMO 가입 시 독자들이 유의해야 할 사항을 정리해 알려 드리고자 한다. 

문의: (213) 387-5000 / health@calkor.com.